|
Клостридии широко распространены в почве, воздухе и воде. Это грамположительные спорообразующие облигатные анаэробы. Многие из них считаются сапрофитами. Некоторые виды патогенны и вызывают кишечные инфекции.
Гастроэнтерит, вызванный Сl.реrfringens.
Этиология и патогенез. Сl.реrfringens вырабатывают энтеротоксин, способный вызывать тяжелый гастроэнтерит, и относится к одному из наиболее частых этиологических факторов при пищевых токсикоинфекциях в США. Токсин очень стойкий и способен сохраняться даже при температуре 100 °С.
Эпидемиология. Чаще всего инфицированию подвергаются мясо и домашняя птица. Вспышки в основном бывают обусловлены несоблюдением технологии приготовления и хранения больших количеств пищи. Штаммы Сl.реrfringens, загрязняющие мясо, могут сохраняться при первоначальной обработке. Во время повторной тепловой обработки образуются их споры. При вспышках острых инфекций могут заболеть до 70% лиц, контактиро¬вавших с инфекцией.
Клиника. Симптомы пищевого отравления появляются через 12–24 ч после приема инфицированных продуктов. При заражении Сl. реrfringens типа А развивается умеренно выраженный гастроэнтерит с болями в животе и водянистой диареей. При заражении Сl.реrfringens типа С в редких случаях может развиться крайне тяжелое заболевания с некрозом тонкой кишки. Некротический энтерит характеризуется острыми болями в животе, кровавой диареей, тошнотой, шоком и перитонитом.Смертельный исход наступает в 40% случаев. При патологоанатомическом исследовании выявляют язвенный процесс в тонкой кишке. Слизистая оболочка тонкой кишки приподнимается над подслизистой основой с образованием оголенных участков, лишенных эпителия. Местами она покрыта псевдомембранами, состоящими из спущенного эпителия.
Диагноз. Диагноз основывается на высевании культуры Сl. реrfringens в кале.
Дифференциальный диагноз. При гастроэнтерите, вызванном Сl. реrfringens, необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими острыми кишечными инфекциями. При некротическом язвенном энтерите дифференциальный диагноз проводят с болезнью Крона и эозинофильным гастроэнтеритом.
Лечение. Препаратом выбора служит пенициллин в дозе 20 000 000 ЕД /сут. Альтернативным эффективным препаратом служит хлорамфеникол (левомецетин) в дозе 4 г/сут. В случае развития некротического энтерита показано экстренное хирургическое лечение — резекция пораженного сегмента кишки.
Профилактика. Соблюдение санитарных требований при хранении мяса и приготовлении блюд из него, особенно на предприятиях общественного питания.
Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный, но при развитии некроза кишки может быть фатальным.
Гастроэнтерит, вызванный Сl.difficile (псевдрмембранозный энтероколит)
Псевдомембранозный энтероколит — острое заболевание кишечника, Развивающееся как осложнение антибактериальной терапии. Установлено, Что его вызывает Сl. difficile, других микроорганизмов обнаружить у этих больных не удается.
Этиология и патогенез. Развитие диареи могут вызывать почти все антибиотики, за исключением ванкомицина и стрептомицина. При лечении Клиндамицином, линкомицином, ампициллином и цефалоспоринами частота заболевания колеблется в пределах 2,6–26%. При изучении слизистой оболочки толстой кишки у больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, чаще всего морфологические изменения отсутствуют. В более тяжелых случаях при эндоскопическом исследовании выявляют три типа изменений: 1) катаральное воспаление (отек и гиперемия) слизистой оболочки; 2) эрозивно-геморрагическое поражение; 3) псевдомембранозное поражение.
Клиника. Основным симптомом псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков в течение нескольких дней и до месяца. Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови на¬растает лейкоцитоз. В кале также появляются лейкоциты. После отмены антибиотика у некоторых больных симптоматика быстро исчезает. В большинстве случаев диарея усиливается, появляется гипогидратация и гипопротеинемия.В особо тяжелых случаях начало заболевания может быть внезапным. Быстро наступает обезвоживание. Развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки. Очень редко может наблюдаться молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.
Диагноз. Диагноз устанавливают на основании бактериологического исследования кала и определения в нем токсина Сl. difficile . Эндоскопическая картина характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных «мембран», мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с кругло-клеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки. Псевдомембранозный энтероколит иногда может осложнять течение язвенного колита и болезни Крона, острой или хронической дизентерии.В этих случаях диагностика затруднена. Повышение температуры тела, боли в животе, метеоризм требуют дифференциальной диагностики с перфорацией или токсической дилатацией толстой кишки.
Дифференциальный диагноз. Связь псевдомембранозного энтероколита с антибактериальной терапией обычно не создает трудностей в диагностике. Тем не менее в тяжелых (фатальных) случаях заболевание может очень напоминать холеру.
Лечение. Прежде всего отменяют антибиотик, обусловивший заболевание. Назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 7–10 сут. Эффективен также метронидазол в дозе 500 Мг внутрь 2 раза в сутки. Применяют, кроме того, бацитрацин по 25 000 внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 7–10 сут. Бацитрацин почти не всасывается, связи, с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина применяют холестирамин (квестран).
Профилактика. Назначение антибиотиков по строгим показаниям своевременное прекращение антибактериальной терапии по достижении клинического эффекта и немедленная отмена препарата при появлении диареи и других симптомов псевдомембранозного колита.
Прогноз. Псевдомембранозный энтероколит относится к тяжелым осложнениям антибактериальной терапии. В большинстве случаев наступает выздоровление, но иногда исход может быть летальным, несмотря на правильное лечение.
|
