|
Дизентерия (шигеллез) — кишечная инфекция, вызываемая одним из четырех видов шигелл с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.
Этиология и патогенез. Источником инфекции являются больные дизентерией и бактерионосители. Известны два компонента инфекции — первоначальное размножение микробов в тонкой кишке и последующая инвазия микробов в эпителии толстой кишки. Шигеллы проникают в эпителиоциты, размножаются в них, распространяются вдоль кишки и вызывают гибель клеток. Экзотоксин шигелл обладает цитотоксическими и энтеротоксическими свойствами, вызывает повреждение клеток и повышенную секрецию воды и электролитов.
Эпидемиология. Дизентерия — болезнь с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Инфицирование происходит через загрязненные продукты питания. Наибольшую опасность представляют больные с легким течением заболевания, не находящиеся под лечебно-эпидемиологическим наблюдением.
Клиника. Чаще всего бактериальная дизентерия протекает в острой форме, но может быть и хронической, если продолжается свыше 3 мес.
Острая форма. Заболевание характеризуется двухфазностью. Первая фаза (тонкокишечная) проявляется лихорадкой, болями в животе, обильным стулом. Вторая фаза (толстокишечная) отличается частым жидким стулом, часто с кровью, слизью и гноем, тенезмами. Температура тела становится нормальной, боли в животе перемещаются в нижние отделы. Заболевание может ограничиваться одной из фаз. Тяжесть течения дизентерии варьирует от легкой диареи до тяжелой формы с сильными болями в животе, кровавым поносом, тенезмами и выраженной интоксикацией с ознобом, обезвоживанием и даже дистрофией. Тяжелое течение встречается редко, в старческом и детском возрасте. При дизентерии возможно развитие синдрома Рейтера. Это осложнение возникает через 1–4 нед от начала диареи у больных, имеющих антигены гистосовместимости Н1А-В27.
Синдром Рейтера. Заболевание возникает внезапно. Наблюдаются слабость, тошнота, анорексия, высокая температура тела. На коже появляется пустулезно-паракератозная экзантема или уртикарный дерматоз, редко — пурпура, герпес. Особенно характерны признаки раздражения слизистых оболочек в виде конъюнктивита и уретрита. Нередко присоединяются ринит, стоматит, фарингит, бронхит, вульвит, баланит, цистит. Одновременно с конъюнктивитом развиваются кератит, ирит, иридоциклит. Возможно также вовлечение в процесс серозных оболочек. Тогда развиваются артрит, плеврит, менингит, тендовагинит. Описываются случаи системного поражения печени, почек, слюнных и лимфатических желез. Поражение суставов иногда протекает с изменениями структуры костей, вплоть до их разрушения. Течение синдрома Рейтера хроническое, с частыми рецидивами. Возможны спонтанные ремиссии. Характерны похудание, качественные нарушения трофики вследствие полигиповитаминоза (дистрофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос). Синдром Рейтера развивается преимущественно у мужчин в возрасте 20–40 лет.
Хроническая дизентерия. Протекает в виде рецидивов, наступающих через несколько месяцев мнимого здоровья. Появляются жидкий стул с примесью слизи и крови, боли в животе, тенезмы и ложные позывы. Пальпируется плотная, болезненная толстая кишка. Особенно эти изменения выражены в сигмовидной ободочной кишке. Рецидивам способствуют нарушения режима питания, употребление грубой пищи, богатой клетчаткой, интеркуррентные болезни и хронические стрессы.
Диагноз. Дизентерию следует подозревать в каждом случае диареи с ли- хорадкой.
При микроскопии кала выявляются в большом количестве лейкоциты и эритроциты, свидетельствующие о воспалительных изменениях в кишечнике. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении шигелл в посевах кала. Бактерии легко разрушаются при хранении фекалий и могут быть обнаружены только в пробах из свежевыделенных фекалий. Диагноз может быть подтвержден с помощью серологической реакци РИГА и путем выявления специфических антигенов в крови, слюне, моче кале. При ректоскопии выявляют следующие типы изменений: 1) катаральный проктосигмоидит; 2) катарально-геморрагический проктосигмоидит; 3) эрозивный проктосигмоидит; 4) язвенный проктосигмоидит. Диагноз хронической дизентерии должен обосновываться результатами бактериологических и серологических исследований. При эндоскопическом исследовании у больных с хронической дизентерией выявляют в основном те же макроскопические признаки воспаления слизистой оболочки толстой кишки, что и в остром периоде заболевания.
Дифференциальный диагноз. В каждом случае колита, протекающего с лихорадкой, следует думать об инфекциях, вызываемых шигеллами, кампи-лобактером, сальмонеллами, эшерихией коли, иерсиниями, клостридиями, амебами. С помощью клинических критериев установить заболевание невозможно, дифференциальный диагноз проводят на основании результатов микробиологических исследований. Дифференциальный диагноз с острой фазой язвенного колита и болезни Крона, ишемическим колитом, радиационным колитом, злокачественными опухолями толстой кишки трудностей не представляет. При сильных болях в толстой кишке необходимо исключить острый аппендицит и кишечную непроходимость.
Дифференциальный диагноз хронической дизентерии следует проводить с язвенным колитом, болезнью Крона толстой кишки и ишемическим колитом. В пользу дизентерии указывает хороший непосредственный эффект от применения антибактериальных препаратов. Значительные трудности при дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями толстой кишки (язвенный колит и болезнь Крона) могут возникнуть при осложнении острой дизентерии синдромом Рейтера с выраженными системными проявлениями. Трудности усугубляются хорошим эффектом от лечения сульфасалазином и препаратами 5-АСК. Дифференциально-диагностическими критериями в этих случаях могут служить патоморфологические изменения толстой кишки. При синдроме Рейтера они никогда не достигают той степени выраженности, как это наблюдается при язвенном колите и болезни Крона.
Лечение острой дизентерии. Лечение больных с легкими формами дизентерии проводят с ведома врача-эпидемиолога районного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в домашних условиях; в случае тяжелого течения больных направляют в инфекционную больницу. Шигеллез является самоограничивающейся инфекцией. Поэтому основу лечения составляют не этиотропные препараты, а патогенетичес¬кая терапия: регидратация, витаминотерапия и диетическое питание (диета 4–4в). Применение химиотерапии способствует сокращению длительности лихорадки и укорочению периода бактерионосительства. У больных со среднетяжелым течением дизентерии применяют интетрикс, эрсефурил, фуразолидон, не вызывающие резкого нарушения эубиоза. Препараты назначают в обычных терапевтических дозах; лечение прекращают после нормализации стула и исчезновения интоксикации. При тяжелом течении дизентерии лицам пожилого возраста целесообразно назначать антибиотики тетрациклинового или пенициллинового ряда (тетрациклин по 0,25 г 4 раза в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки или ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки). Не следует применять симптоматические препараты (имодиум и адсорбенты), так как они способствуют задержке шигелл в кишечнике.
Лечение хронической дизентерии. Лечение должно включать диету, эу-биотики (интетрикс, эрсефурил), пищеварительные ферменты (креон, панс-тал) и вяжущие средства (смекта, таннакомп) во время рецидивов. Курс антибактериальной терапии необходимо сочетать с вакцинотерапией. Вакцину Чернохвостова вводят подкожно в постепенно возрастающих дозах. После наступления ремиссии показано назначение бактериальных пре¬паратов на срок от 1 до 2 мес (хилак форте, линекс, бифидумбактерин, лактобактерин). Обязательно следует проводить лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
Лечение синдрома Рейтера. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение воспалительных изменений. Хороший эффект оказывают неспецифические противовоспалительные средства — индометацин, вольтарен и сульфасалазин. При тяжелом течении с поражением суставов показаны преднизолон и метотрексат для предотвращения деструкции суставов. При поражении глаз необходима консультация офтальмолога и лечение глюкокортикоидами (местное или системное).
Прогноз. При правильном лечении острой дизентерии наступает выздоровление. В период реконвалесценции может сформироваться синдром раздраженного кишечника. Прогноз при синдроме Рейтера и хронической дизентерии неопределенный из-за рецидивов заболевания.
Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на повышение уровня санитарного просвещения, личную гигиену, санитарный контроль на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания.
.
|
