|
Парапроктит — воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку (параректальной клетчатки). Воспаление часто вызывается эшерихией коли, протеем, стрептококками и стафилококками. В ближайшем окружении прямой кишки различают три фасциальноклетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно и парапроктиты бывают подкожные, ишиоректальные и тазово-прямокишечные.
Парапроктит подразделяют наострый и хронический.
Острый парапроктит
Острый парапроктит представляет собой абсцесс параректальной клетчатки. Особенности клинического течения острого парапроктита определяются тем, какое из фасциально-клетчаточных пространств поражено.
Этиология и патогенез. Инфекция проникает в клетчатку из прямой кишки. Это происходит тогда, когда в прямой кишке (обычно в одной из заднепроходных пазух) образуется дефект, через который инфекция легко попадает в клетчатку, окружающую прямую кишку. Таким дефектом часто бывает небольшой, буквально точечный, надрыв слизистой оболочки, вызванный травмой, маленьким разрывом внутреннего геморроидального узла, трещиной заднего прохода и т.д. Травму слизистой оболочки заднепроходного канала может вызвать случайно проглоченная рыбья кость, острая косточка от фруктов, плохо пережеванная и непереваренная кожура от фруктов, овощей. Возникновению парапроктитов способствуют упорные запоры, которые сопровождаются прохождением через заднепроходный канал твердого «ове¬чьего» кала, легко повреждающего слизистую оболочку. Частый стул вызывает нарушение функции сфинктера заднего прохода. Раздражающее действие жидкого кала, наличие в нем непереваренной пищи создают предпосылки или служат причиной возникновения небольших травм. Надрыв слизистой оболочки геморроидального узла, трещины заднего прохода, воспаление слизистой оболочки заднепроходного канала при проктите могут вызвать развитие острого парапроктита. Инфекция через заднепроходные пазухи проникает в анальные железы. В случае закупорки протока железы развиваются воспаление железы и абсцесс (острый парапроктит). В дальнейшем он может перейти в хроническую форму, чему способствует образование внутреннего свища.
Клиника. Клиника характеризуется общими симптомами воспаления (острые боли пульсирующего характера, высокая температура тела с ознобом). При подкожном парапроктите абсцесс образуется в подкожной жировой клетчатке, появляется гиперемия кожи и воспалительная инфильтрация в перианальной зоне. Рядом с задним проходом появляются уплотнение и болезненность, а при пальпации абсцесса — флюктуация. При более глубоком расположении абсцесса покраснение и инфильтрация кожи отсутствуют. Температура тела обычно повышается до 37,5–38 °С (когда абсцесс сформирован, может быть и выше). При всех видах острого парапроктита наступает значительное изменение в картине крови. Появляются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышается СОЭ. При ишиоректальном парапроктите также появляется тупая боль в области заднего прохода, повышается температура тела до 38 °С, наблюдается общее недомогание. Рядом с задним проходом может определяться до¬вольно обширное уплотнение (покраснения кожи, как правило, не бывает). Чаще же это уплотнение обнаруживают при пальцевом исследовании прямой кишки. Оно выбухает в ее просвет, исследование причиняет резкую боль. Тазово-прямокишечный парапроктит — самая тяжелая форма заболевания. Абсцесс в этом случае располагается высоко, под тазовой брюшиной. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышается до 40 °С. Наблюдаются явления выраженной интоксикации. На фоне такого состояния местные признаки выражены очень незначительно, что нередко вводит в заблуждение. Могут возникнуть предположения о воспалении легких или о какой-либо инфекционной болезни. Так же тяжело протекает острый парапроктит, когда гнойник располагается позади прямой кишки (ретроректальный парапроктит).
При тазово-прямокишечном парапроктите эти изменения выражены особенно ярко. Лейкоцитоз иногда достигает 20–109/л и более, появляется токсическая зернистость, СОЭ повышается до 50 мм/ч.
Диагноз. Основной метод диагностики острого парапроктита — пальцевое исследование прямой кишки. В случае тяжелого состояния больного осмотр можно осуществить в положении лежа на спине (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах). При наличии гнойника, расположенного высоко в тазово-прямокишечной клетчатке, выбухание в просвет кишки может отсутствовать, но при пальцевом исследовании обязательно возникает острая боль, отдающая в таз. Установить наличие свища можно путем пункции гнойника (под наркозом) и введения в его полость метиленового синего. По месту расположения синего пятна на тупфере, введенном в прямую кишку, определяют локализацию внутреннего отверстия абсцесса.
Лечение. Лечение острого парапроктита хирургическое. При сформировавшемся гнойнике операция носит неотложный характер. Однако, если уплотнение небольшое, только что возникло, сопровождается незначительным повышением температуры тела, можно попытаться ликвидировать процесс консервативным методом. С этой целью назначают горячие (37–38 °С) ванночки с перманганатом калия в течение 15–20 мин. После ванночки в прямую кишку вводят свечу следующего состава: экстракт красавки 0,015 г; новокаин 0,12 г, ксероформ 0,1 г; белый стрептоцид 0,08 г; 4 капли 0,1% раствора адреналина; масло какао 1,5–2 г. К заднему проходу прикладывают компресс из мази Вишневского. Свечку перед введением обильно смазывают этой же мазью. Из-за болезненных ощущений в области заднего прохода акт дефекации может быть неполным. Во избежание его задержки следует вызывать стул с помощью очистительной клизмы. Если принятые меры не дают эффекта, то инфильтрат увеличивается и температура тела повышается. В этом случае единственным методом лечения остается хирургический. Он заключается во вскрытии абсцесса и его дренировании. Следует отметить, что при тазово-прямокишечном парапроктите не всегда просто обнаружить абсцесс и операция может оказаться технически сложной.
Прогноз. Острый парапроктит при правильном лечении заканчивается выздоровлением.
Профилактика. Основу профилактики парапроктита составляет предупреждение и лечение запоров и диареи.
Хронический парапроктит
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — параректальный свищ, оставшийся после самопроизвольно вскрывшегося абсцесса или после вскрытия острого парапроктита оперативным путем.
Этиология и патогенез. Параректальный свищ всегда начинается в прямой кишке. После вскрытия острого парапроктита внутреннее отверстие в прямой кишке не ликвидируется и, как правило, остается свищ прямой кишки. Он обычно открывается в промежность рядом с задним проходом. И сколько бы ни производилось оперативных вмешательств по поводу такого свища, пока не будет ликвидировано внутреннее отверстие в прямой кишке, заболевание рецидивирует. Хронизации способствуют также низкая сопротивляемость инфекции, нарушения дренажной функции свища, постоянное инфицирование свищевых ходов и эпителизация выводного отверстия длительно существующего свищевого хода. Причиной аноректальных свищей могут быть также болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез. Свищи делят на полные, открывающиеся одним концом на слизистой оболочке прямой кишки, а другим концом на коже, и неполные, открывающиеся только на слизистой оболочке кишки.
Клиника и диагностика. Свищ прямой кишки характеризуется наличием рядом с задним проходом одного или нескольких наружных отверстий, из которых выделяются густой гной, реже каловые массы и газы. При длительном существовании такого свища возникают мацерация кожи и раздражение вокруг заднего прохода. Пока свищ функционирует (наружное его отверстие открыто) рецидивы острого парапроктита возникают редко. Но существует особая форма так называемого остро рецидивирующего парапроктита. При нем точечное внутреннее отверстие в прямой кишке временно закрывается мягким рубцом и свищ перестает функционировать. Наступает кажущееся выздоровление. Но при малейшем повреждении этого рубца острый парапроктит возникает вновь.
Диагноз. Свищи бывают четырех видов в зависимости от расположения свищевого хода по отношению к сфинктеру (это определяет выбор метода хирургического лечения).
Подкожн-подслизистые, или интрасфинктерные, свищи — свищевой ход располагается тотчас же под слизистой оболочкой или в подкожной клетчатке, кнутри от сфинктера.
Сложные, или экстрасфинктерные, — свищевой канал из прямой кишки огибает сфинктер с наружной стороны. Внутреннее отверстие располагается обычно у верхнего полюса сфинктера.Сложные свищи довольно часто бывают подковообразными: из одного внутреннего отверстия, расположенного на задней стенке прямой кишки, идут через сфинктер (или кнаружи от него) два свищевых хода, которые открываются на коже двумя отверстиями по обе стороны от заднего прохода. Неполные свищи имеют только внутреннее отверстие в прямой кишке. Свищевой ход при этом направляется в подслизистую основу или в сфинктер. Иногда ход заканчивается в клетчатке, расположенной позади прямой кишки. Неполные свищи не имеют наружного отверстия на промежности. Из-за отсутствия наружного отверстия найти неполные свищи трудно. Единственным признаком, указывающим на наличие такого свища, могут быть небольшие гнойные выделения из заднего прохода, а иногда только зуд в этой области. Более детальное исследование свища осуществляется хирургом. Оно заключается в зондировании свища с целью обнаружения внутреннего отверстия. При очень сложных свищах (имеющих несколько ходов) приходится прибегать к рентгенологическому исследованию — фистулографии.
Лечение. Консервативное лечение включает тепловые процедуры, сидячие ванны, компрессы, УВЧ-терапию, промывание свища растворами антибиотиков, перекиси водорода и др. Хирургическое лечение прямокишечных свищей может быть достаточно сложным оперативным вмешательством. Операция оказывается радикальной только в том случае, если при иссечении свищевого хода будет ликвидировано его внутреннее отверстие. Большинство свищей прямой кишки связано с поражением сфинктера. Операция заключается в рассечении свища, иссечении его с ушиванием или подшиванием лоскутов кожи к дну раны и др.
Прогноз. В случае хирургического лечения и ликвидации свища воз¬можно выздоровление.
|
