|
Развитие кишечной непроходимости является следствием клинического течения рака толстой кишки. Наличие этого тяжелого осложнения характеризуется своеобразной клинической картиной и специфической хирургической тактикой.
При раке толстой кишки наиболее часто развивается обтурация кишечника, но встречаются и другие виды непроходимости — спаечная, инвагинация и заворот.
Обтурационной непроходимостью чаще всего осложняются раки левой половины и значительно реже раки правой половины. Быстрота нарастания клинической картины обтурационной непроходимости зависит от локализации опухоли и выраженности сужения кишечного просвета. Развитие клинической картины обтурационной непроходимости идет последовательно и постепенно от явлений кишечных расстройств, относительной или частичной непроходимости и заканчивается полной обтурацией просвета кишечника. Лишь в редких случаях время, прошедшее от начала заболевания до наступления полной кишечной непроходимости, бывает коротким. Так, например, при раке слепой и восходящей кишок и особенно при локализации опухоли в илеоцекальном углу непроходимость может развиться очень быстро. Сужение илеоцекального отверстия наступает уже в начальных стадиях развития ракового процесса, если опухоль располагается в области баугиниевой заслонки. Попадание в этих случаях инородных тел, фруктовых косточек, зерен злаков, кусочков грубой непереваренной пищи может вызвать острую кишечную непроходимость. Чаще же при раках правой половины толстой кишки нарушению кишечной проходимости предшествуют более или менее длительное время симптомы кишечного дискомфорта и расстройства общего состояния больных.
Предвестниками возникновения кишечной непроходимости при раке правой половины обычно являются приступы болей в животе. В зависимости от расположения опухоли боли локализуются либо в правой подвздошной области, либо в правом подреберье. Приступы болей носят характер кишечных колик и сопровождаются нередко напряжением мышц правой половины живота, субфебрильной температурой и нарастанием лейкоцитоза. У таких больных часто ставится ошибочный диагноз острого аппендицита, острого холецистита, почечной колики на почве мочекаменной болезни или воспалительного процесса, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пр. Первые приступы болей в животе при раке правой половины бывают кратковременными, затем они становятся более длительными. В последующем к болевому синдрому присоединяются симптомы кишечных расстройств в виде запоров, поноса, вздутий кишечника и урчаний в животе, и наконец наступает задержка газов и стула с развитием частичной или полной кишечной непроходимости.
Такой приступ нарушения кишечной проходимости на первых порах может закончиться самостоятельно или после применения клизм обильным выделением газов и жидких зловонных застоявшихся кишечных масс. Однако вслед за первым приступом обязательно последуют другие, один из которых приводит больного на операционный стол и может оказаться роковым для него. В большинстве случаев рака правой половины толстой кишки полная кишечная непроходимость не развивается; это осложнение обычно наблюдается поздно при выраженных формах рака. Даже при распространении ракового процесса за пределы пораженного органа, при переходе на окружающие ткани и органы, с метастазами в лимфатические узлы и отдаленные органы, проходимость кишечника обычно бывает сохраненной. Значительная ширина просвета и жидкое кишечное содержимое правой половины толстой кишки создают условия к сохранению кишечной проходимости на более длительный период от начала заболевания.
В клинической картине рака правой половины задолго до наступления кишечной непроходимости наблюдаются выраженные симптомы нарушений общего состояния больных в виде общей слабости и недомогания, повышения температуры, развития анемии, а также симптомы кишечного дискомфорта — потеря аппетита, отрыжка, тошнота и рвота, неприятные ощущения во рту, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области. Затем присоединяются симптомы кишечных расстройств — запоры, поносы, вздутие кишечника и урчание в животе. Появляются патологические выделения из кишечника и скрытые кровотечения. С нарастанием клинической картины появляется и такой важный, хотя и относительно поздний объективный симптом, как пальпируемая опухоль. Указанные расстройства при раке правой половины толстой кишки обычно приводят больного за помощью к врачу, который для уточнения диагноза находит необходимым подвергнуть больного клиническому обследованию. При тщательном рентгенологическом изучении кишечника обычно удается выяснить истинный характер заболевания.
Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4ע раз чаще, чем при раке правой половины.
Большая частота осложнений рака левой половины непроходимостью связана с анатомо-физиологическими особенностями этого отдела кишечника и большой частотой эндофитных опухолей, которые в более короткие сроки приводят к сужению кишечника. Твердые каловые массы создают условия к застою кишечного содержимого и последующему развитию кишечной непроходимости. Клиническая картина обтурационной непроходимости большей частью развивается постепенно, переходя от симптомов кишечных расстройств к частичной, хронической непроходимости вплоть до наступления полной обтурации просвета кишечника. Клиническая картина обтурационной непроходимости зависит также от локализации опухоли. При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, в селезеночном углу, развитию кишечной непроходимости предшествуют симптомы, характерные для расстройств функции желудка в виде тошноты и неприятных ощущений во рту, чувства тяжести и вздутия в эпигастральной области. Присоединяются боли в животе без определенной локализации, но чаще они отмечаются в эпигастральной и правой подвздошной областях. Боли носят приступообразный характер, по типу кишечных колик, и сопровождаются вздутием кишечника. При прекращении болей в животе больные ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику и звонкое урчание. После приступа наблюдается обильный жидкий зловонный стул. Приступы болей периодически повторяются и иногда связаны, по словам больных, с приемом большого количества грубой пищи. Такие приступы болей являются настоящими предвестниками нарушения кишечной проходимости. В последующем во время приступа происходит полная задержка газов и стула, но нередко такие приступы удается купировать применением клизм и теплых ванн. Но все же рано или несколько позднее развивается полная обтурационная непроходимость кишечника.
При локализации опухоли в нисходящей и сигмовидной кишках развитию обтурационной непроходимости предшествуют выраженные симптомы кишечных расстройств в виде упорных запоров, которые могут сменяться обильным жидким стулом. Появляются приступы болей в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием кишечника, задержкой газов и стула. Нередко предшествующими симптомами являются патологические выделения из кишечника слизистого или кровянисто-слизистого характера. При локализации опухоли в ректосигмоидальном отделе наблюдается псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефекации. Выделение небольшого количества жидкого кала и слизи не приносит обычно облегчения больным. Опухоли левой половины значительно реже определяются пальпаторно, что затрудняет их диагностику. При выраженных кишечных расстройствах и приступах частичной кишечной непроходимости большинство больных обращаются за врачебной помощью, но их жалобы нередко неправильно оцениваются врачами. Неоправданным оказывается чрезвычайно редкое применение в практике врачей амбулаторий и поликлиник таких диагностических приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и рентгенологическое исследование толстой кишки. Этим отчасти можно объяснить высокий процент распознавания рака левой половины толстой кишки уже в стадии клинически выраженного симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Из других разновидностей кишечной непроходимости, осложняющей рак толстой кишки, на первом месте стоит инвагинация. Наличие опухоли является предрасполагающим моментом к развитию толстокишечной инвагинации. Инвагинация при раке наступает в подвижных отделах толстой кишки — илеоцекальном углу, поперечно-ободочной и сигмовидной кишках. В механизме развития кишечной инвагинации играют важную роль два фактора — расстройство перистальтики в участке расположения опухоли и характер самой опухоли. Как правило, инвагинация наблюдается при полипообразной и ворсинчато-папиллярной разновидностях рака. Расстройство моторной функции в участке расположения опухоли приводит к внедрению этого участка и развитию инвагинации. Большая часть толстокишечных инвагинации на почве раковой опухоли приходится на илеоцекальный отдел, реже это осложнение встречается в сигмовидной кишке и совсем редко в других отделах толстой кишки.
Инвагинация при раке толстой кишки является тяжелым осложнением. Она начинается обычно с острого приступа болей в животе, тошнотой, рвотами, задержкой газов и каловых масс и кровянистыми выделениями из кишечника. Темп нарастания клинической картины кишечной непроходимости на почве инвагинации при раке может несколько отличаться от клинической картины инвагинации, вызванной другими причинами. В детском и молодом возрастах клиническая картина инвагинации отличается внезапностью и тяжестью развития. У лиц среднего и пожилого возраста отмечается более медленное нарастание симптомов кишечной инвагинации и обычно не наблюдаются предшествующие симптомы. Развитию клинической картины инвагинации при раке толстой кишки почти всегда предшествуют симптомы, характерные и для неосложненных форм рака.
В ряде случаев нарастание клинической картины кишечной непроходимости при раке толстой кишки, осложнившемся инвагинацией, может идти более быстрыми темпами и создавать впечатление внезапности заболевания. Быстрое нарастание непроходимости наблюдается обычно при полипообразных опухолях, свисающих на ножке в просвет кишки. Втяжение и увлечение опухоли по ходу продвижения кишечных масс приводят к инвагинации. В инвагинат иногда вовлекаются значительные отрезки кишечника. Верхушка илеоцекального инвагината может достигнуть сигмовидной кишки и даже выпасть через анальное отверствие наружу. Обычно же верхушка илеоцекального инвагината достигает восходящей или поперечно-ободочной кишки. При наличии инвагинации в поперечно-ободочной кишке верхушка инвагината большей частью располагается в пределах этой кишки или опускается ниже до нисходящей кишки. При раке сигмовидной кишки продвижение верхушки инвагината ограничивается сигмовидной и прямой, но может выпасть и через анальное отверстие.
Протяженность вовлечения кишечника и брыжейки в инвагинат, естественно, сказывается на тяжести клинической картины. Клиническая картина инвагинации при раке характеризуется определенной выраженностью симптомов. Быстро расстраивается перистальтика кишечника, появляются слизисто-кровянистые выделения, наступает частичная, а затем и полная непроходимость. При осмотре живота нередко видны усиленно перистальтирующие петли кишок, а пальпаторно определяется колбасовидной формы образование различных размеров плотноэластической консистенции. Жалобы, данные анамнеза и осмотра больного в большинстве случаев дают возможность распознать инвагинацию кишечника. Применение дополнительных исследований — рентгеноскопия органов брюшной полости, контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) и ректороманоскопия — помогает в диагностике этого осложнения.
Инвагинация относится к тяжелым осложнениям рака толстой кишки, характеризуется определенной клинической картиной и требует специальной хирургической тактики.
К редким формам непроходимости при раке толстой кишки относятся две другие разновидности — заворот и спаечная непроходимость кишечника.
Заворот кишечника наблюдается при раке подвижных отделов толстой кишки — слепой с участком восходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. В механизме развития заворота играют большую роль расстройства моторной функции кишечника, нарушение кишечной проходимости, воздействие тяжести самой опухоли и ряд фактов общего и местного характера. Клиническая картина заворота, осложняющего рак толстой кишки, мало отличается от других форм заворота, вызванных иными причинами. Выяснение предшествующих симптомов заболевания может помочь в диагностике. Во всяком случае, у больных среднего и пожилого возраста, страдающих заворотом кишечника, следует помнить о такой возможности. Наличие рака толстой кишки диктует необходимость выделения этой группы, так как хирургическая тактика должна быть отличной от других форм заворота кишечника.
Раку толстой кишки обычно сопутствует воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, что нередко приводит к образованию спаек и тяжей и чаще всего с сальником, тонкими кишками, другими отделами толстой кишки, женскими половыми органами и другими органами брюшной полости. Спайки могут привести к развитию спаечной непроходимости. Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости при раке не имеет специфических черт. Однако развитие воспалительного процесса с последующим образованием спаек большей частью наблюдается при выраженных формах рака. Поэтому следует придавать большое значение предшествующей клинической картине и длительности заболевания, что во многих случаях поможет выяснить или хотя бы заподозрить истинный характер заболевания. Спаечная кишечная непроходимость при раке в большинстве случаев наблюдается с вовлечением
петель тонкой кишки, но возможна непроходимость и на уровне различных отделов толстой кишки. Диагностика спаечной непроходимости при раке всегда затруднительна. Если уровень и характер непроходимости не удалось распознать до операции, то во время чревосечения хирургу необходимо выяснить причину заболевания и ограничиться минимальным объемом оперативного вмешательства.
Заслуживает упоминания динамическая непроходимость кишечника, которая наблюдается при распространении раковой инфильтрации брыжейки тонкой кишки и канцероматозе брюшины и органов брюшной полости. Общее тяжелое состояние, кахексия, наличие асцита и опухолевых конгломератов в брюшной полости с прогрессирующим нарастанием клинической картины и последующим развитием непроходимости кишечника обычно не встречают затруднений в распознавании характера заболевания. В механизме этого вида непроходимости лежат динамические (моторные) нарушения вследствие сдавления нервного аппарата и сосудистых расстройств. Динамическая непроходимость кишечника требует консервативных мероприятий. Операция в этих случаях не только не приносит облегчения, но усугубляет страдание больного.
Запись на консультацию по телефону… |
