|
насчитывает более 150 лет.
Reybard в 1833 году выполнил первую резекцию ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли с формированием межкишечного анастомоза.
В России в 1886 году Е.В. Павлов выполнил первую резекцию слепой кишки по поводу ее злокачественной опухоли с анастомозом между восходящей ободочной и подвздошной кишкой. В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки, по мнению В. Шмидена (1910г) относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонким слоем мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную требовательность к надежности формирования межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов.
Среди способов формирования межкишечных соустий наиболее предпочтительными являются анастомозы, сформированные по типу «конец в конец». Формирование любого из видов анастомоза осуществляется наложением серозно-мышечных швов и внутреннего вворачивающегося, т.е. двухрядного шва. Помимо ручного способа формирования межкишечного соустья заслуживает внимания формирование анастомоза с использованием и циркулярных сшивающих аппаратов.
Говоря о надежности сформированных межкишечных анастомозов, особое внимание следует уделять жизнеспособности сшиваемых участков толстой кишки, адекватности их кровоснабжения, отсутствию их натяжения. Нарушение трофики стенки кишки, обусловленное супрастенотическим расширением при различной степени выраженности обтурационной кишечной непроходимости, неадекватном кровоснабжении, картина разлитого перитонита, обусловленного перфорацией опухоли, являются противопоказаниями к формированию межкишечного анастомоза при одномоментных резекциях. В подобных случаях предложены двухэтапные хирургические вмешательства.
Среди двухмоментных хирургических вмешательств заслуживает внимания операция, предложенная в 1900 году Микуличем. Автор одним из первых оценил значение двухэтапного хирургического вмешательства и выработал основные принципы подобных вмешательств, значительно снизив процент послеоперационной смертности. Одной из модификаций операции Микулича является операция по второму способу Грекова (1928). Отличие предложенной операции заключается в том, что после мобилизации левой половины ободочной или сигмовидной кишки накладывается широкий сигмосигмо- или трансверзосигмоанастомоз у основания мобилизованной петли. Предпочтительно, чтобы анастомоз был в брюшной полости. Через 2נ недели выполняется второй этап хирургического вмешательства — резекция и ушивание формирующей двухствольный анус петли кишки. Ушитые культи анастомозированных сегментов кишки обычно самостоятельно в течение 3נ дней втягиваются под брюшную стенку. Недостатком предложенной операции, по мнению самого автора, является продолжительный послеоперационный период (до 2ן месяцев), нередко осложняющийся формированием кишечного свища.
На 30-ом конгрессе французских хирургов в 1921 году выступил с кратким сообщением хирург из Парижа Hartman с сообщением о выполненных им двух операциях. Основная идея операции — резекция пораженного злокачественной опухолью сегмента кишки с глухим закрытием дистального и выведением в виде противоестественного ануса проксимального отдела. В нашей стране операцию Гартмана по поводу рака толстой кишки в 1929 году выполнил Н.Н. Петров. Среди положительных моментов данного оперативного вмешательства следует отметить удаление опухоли на первом этапе, устранение таких осложнений опухолевого процесса как обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли, а главное- сохранение дистального сегмента толстой кишки, необходимого в последствии для выполнения реконструктивной операции- восстановления непрерывности кишечной трубки. Кроме того, операция Гартмана является малотравматичной и достаточно радикальной.
Таким образом, в тех клинических случаях, когда возникает необходимость выполнения двухэтапных оперативных вмешательств наиболее часто выполняют операции типа Микулича или Гартмана. При их выполнении в свете современных онкологических требований признается обязательным удаление пораженного опухолью сегмента кишки с перевязкой и пересечением основных кровеносных сосудов и выполнение адекватной лимфодиссекции. Выполнение операций в указанном объеме соответствует требованиям онкологического радикализма и позволяет надеяться на стойкое выздоровление и выполнении в дальнейшем реконструктивно-восстановительной операции. Основным недостатком данных хирургических вмешательств является наличие хоть и временной колостомы. Поэтому повсеместно в специализированных онкопроктологических клиниках происходит переосмысление показаний к выполнению двухэтапных хирургических вмешательств, считая их выполнение оправданным лишь у ослабленных больных с явлениями декомпенсированной кишечной непроходимости.
Запись на эндоскопическое исследование >>>
О работе нашей онкологической клиники читайте на сайте www.OncoClinic.com
Рубрику подготовил Игорь Петрович Костюк
|
