|
Лучевые (радиационные) поражения кишечника обусловлены воздействием на организм ионизирующего излучения.
Этиология и патогенез
Эпителий тонкой и толстой кишок особенно восприимчив к острому лучевому поражению. В результате гибели эпителия ворсинки укорачиваются, в криптах быстро увеличивается число делящихся клеток. В собственной пластинке появляются признаки воспаления в виде выраженной нейтрофильной инфильтрации. Острое повреждение слизистой оболочки не всегда вызывает клинические симптомы и после завершения лучевой терапии может закончиться полным ее восстановлением. В ободочной и прямой кишках воспаление и атрофия слизистой оболочки, как правило, приводят к развитию острого колита и проктита. Клинические симптомы этих заболеваний очень напоминают таковые при язвенном колите. Причем лечение кортикостероидами и сульфасалазином оказывает хороший эффект, особенно при использовании их в виде клизм.
Более массивное облучение вызывает энтерит и колит спустя недели и даже годы после того, как лучевая терапия была завершена. Это отсроченное повреждение приводит к облитерирующему эндартерииту подслизистых артериол и не связано с острым повреждением слизистой оболочки. Фиброз и отек стенки тонкой и толстой кишок развиваются в значительной степени вследствие ишемии и могут заканчиваться сужением и непроходимостью лимфатических сосудов слизистой оболочки и вторичным ее повреждением, включая изъязвление. Пороговая доза для отсроченного повреждения ткани слизистой оболочки тонкой кишки находится в диапазоне 40 Гр.
Клиника
Лучевое поражение кишечника развивается чаще всего у больных онкологического профиля, получающих лучевую терапию при опухоли малого таза или лимфатических узлов. Более чувствительна к ионизирующей радиации слизистая оболочка тонкой кишки (радиационный энтерит), слизистая оболочка толстой кишки менее чувствительна. Повреждающий эффект характеризуется воспалительной реакцией. Поражение чаще сегментарное прямая кишка или сигмовидная, сегмент тонкой кишки. Для радиационных энтеритов более характерно развитие синдрома нарушенного всасывания. Клиническая картина радиационного колита и проктита сходна с таковой при язвенном колите и ишемическом колите Тяжелые радиационные поражения кишечника возможны лишь при острой лучевой болезни, вызываемой или мощным внешним облучением, или массивной инкорпорацией радиоактивных веществ в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях развивается тяжелая диарея с быстро прогрессирующим синдромом нарушенного всасывания и экссудативной энтеропатии.
Диагноз
Диагноз основан на выявлении факта радиационного воздействия. Инструментальные методы позволяют выявить атрофические или деструктивные изменения слизистой оболочки кишки. У больных с радиационным энтеритом развивается гипорегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, характеризующаяся атрофией покровного эпителия, отсутствием зон регенерации в криптах. Глубина крипт меньше, чем в норме. При лучевом колите могут быть язвенно-деструктивные изменения с развитием сужений.
Дифференциальный диагноз
При лучевом энтерите следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями тонкой кишки, протекающими с нарушениями всасывания. Дифференциальная диагностика не представляет трудности если имеются сведения о предшествующей лучевой болезни и облучениях. Важное значение имеет также биопсия тонкой кишки. В отличие от заболеваний с первичными нарушениями всасывания (целиакия, неклассифицируемая и коллагеновая спру), для которых характерна гиперрегенераторная атрофия, при радиационном энтерите наблюдается гипорегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. При лучевых поражениях ободочной и прямой кишок дифференциальный диагноз проводят с язвенным колитом, болезнью Крона и опухолями.
Лечение
Лечебная тактика при радиационных поражениях кишечника сходна с лечением язвенного колита и болезни Крона. Применяют препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, салофальк) и сульфасалазин. Назначение антибиотиков широкого спектра действия может оказывать положительное влияние у больных с бактериальным обсеменением кишечника в случае застоя кишечного содержимого вследствие стриктур. Холестирамин может уменьшать диарею, вызванную желчными солями.
Прогноз
Лучевой энтерит с атрофическими и эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки ведет к потере трудоспособности и прогностически неблагоприятный. Прогноз при лучевом колите более благоприятен, хотя в случае язвенно-деструктивных изменений у больных посте¬пенно развивается кишечная непроходимость, требующая хирургического лечения. |
