|
Воспалительное заболевание толстой кишки, поражающее, как правило, слизистую оболочку прямой и других отделов толстой кишки, имеющее рецидивирующее или непрерывное хроническое течение.
Этиологический фактор язвенного колита точно не установлен. Периодически делаются попытки связать это заболевание с каким-либо инфекционным агентом, в последние годы, например, с вирусом кори или палочкой паратуберкулеза, но прямых доказательств нет.
Гораздо более обоснованной представляется точка зрения о наличии генетически детерминированного дефекта иммунной системы, который приводит к развитию тяжелого воспалительного процесса в толстой кишке. Можно считать доказанным участие наследственных механизмов в процессах происхождения язвенного колита. Доказательства были получены в ходе популяционных исследований, при изучении семейных родословных, с помощью близнецового метода, при исследовании антигенов главного комплекса гистосовместимости, с помощью цитогенетических исследований. Вместе с тем очевидна и роль внешних средовых факторов. Есть все основания отнести язвенный колит к мультифакториальным (полигенным) заболеваниям. Восприимчивость к язвенному колиту определяется наличием рецессивного гена с неполной пенентрантностью. Открытым остается вопрос о локализации в хромосомах гена (или генов), ответственных за возникновение язвенного колита.
Патогенез
Наиболее важное значение в патогенезе язвенного колита придается иммунологическим нарушениям, кишечному дисбактериозу и нарушениям психологического статуса.
На иммунный характер воспалительного процесса у больных язвенным колитом указывают данные морфологического исследования слизистой — в собственном слое определяются обширные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, уменьшено количество IgA-продуцирующих клеток. У больных наблюдается пищевая аллергия, особенно к белку молока. Примерно у 50% больных выявляются в сыворотке крови антитела к антигенам ткани толстой кишки. Нарушены факторы клеточного иммунитета, в частности соотношение между субпопуляциями Т-лимфоцитов. В 20–50% случаев при язвенном колите обнаруживается повышение циркулирующих иммунных комплексов, причем имеется корреляция с активностью воспалительного процесса, прежде всего с внекишечными проявлениями заболевания. В последнее время активно изучается роль цитокинов, простагландинов, медиаторов воспаления в патогенезе язвенного колита. Цитокины — это низкомолекулярные белковые медиаторы, образующиеся в клетках эндотелия, лейкоцитах, фибробластах в ничтожных количествах и управляющие различными функциями клеток. Цитокины являются, по сути, медиаторами иммунореактивной системы, количество их и функция значительно изменяются при заболеваниях с иммунным генезом.
Дисбактериоз кишечника закономерно определяется у 70 –100% больных язвенным колитом, при этом частота его выявления и степень выраженности коррелируют с тяжестью воспалительного процесса в толстой кишке. Уже это одно свидетельствует о значительном участии дисбактериоза в патогенезе заболевания. В составе измененной кишечной микрофлоры имеются микроорганизмы, обладающие способностью вырабатывать токсические продукты, «ферменты агрессии» и повреждать клетки кишечника. Условно-патогенные бактерии способствуют развитию суперинфекции, микробной аллергии и аутоиммунным процессам в организме. Не совсем ясно, правда, что является первичным в цепи патогенетических процессов — нарушения иммунологической толерантности (что более вероятно) или микробного биоценоза.
Наиболее спорно значение третьего фактора — психологических нарушений у больных язвенным колитом. Расстройства эмоциональной сферы у них выявляются закономерно. У больных язвенным колитом с большой частотой находят в анамнезе острые психические травмы, хронические психотравмирующие ситуации или затяжные конфликты. При длительном рецидивирующем течении у большинства больных, по крайней мере, один из рецидивов больных бывает обусловлен психической травмой. Сообщается об определенных характерологических особенностях больных язвенным колитом — навязчивости, пассивности и зависимости, уклонения от проявления своих чувств, сентиментальности и некоторых других. Остается, однако, нерешенным вопрос — первичны ли эти изменения или возникают как реакция на длительное хроническое заболевание. Тем не менее, эти обстоятельства должны учитываться при анализе патогенеза язвенного колита и, особенно при выборе методов лечения.
Таким образом, патогенез язвенного колита можно представить в виде circulus vitiosus, основными звеньями которого являются иммунные, в том числе аутоиммунные, нарушения, кишечный дисбактериоз, изменения психологического статуса, которые, будучи инициированы неизвестным этиологическим фактором, приводят к тяжелому воспалительному некротизирующему процессу в толстой кишке.
Морфологические изменения толстой кишки. Макроскопически: прямая кишка поражается всегда, далее процесс может распространяться на всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной; слизистая зернистая, полнокровная, с множественными геморрагиями, эрозиями, язвами, часто определяются псевдополипы. Микроскопически: воспалительные изменения локализуются в слизистой оболочке и подслизистом слое, они инфильтрированы плазматическими клетками и лимфоцитами, обнаруживаются крипт-абсцессы, микроэрозии и изъязвления. Отмечается расширение кровеносных сосудов, набухание эндотелия, видны тяжи грануляционной ткани, богатой сосудами.
Особенности клиники
До настоящего времени нет единой классификации язвенного колита. По классификации С.М. Рысса (1975) выделяют острую форму, хроническую рецидивирующую с фазами обострения и ремиссии, хроническую непрерывную форму; по тяжести — легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Кроме того, в диагнозе указывается протяженность поражения толстой кишки и осложнения.
Для всех форм неосложненного язвенного колита характерны две группы симптомов: местные (кишечные) и общие.
Из местных симптомов самый частый и постоянный — ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений.
Нарушения стула — второй постоянный признак язвенного колита, при этом чаще всего, особенно в фазу обострения бывают поносы; значительно реже запоры или смена запоров и поносов. Механизм поносов — усиление секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом, чем больше протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, попадая в воспаленную сигмовидную и прямую кишку, вызывают рефлекс на дефекацию; этим объясняются ложные позывы и тенезмы.
Боли в животе — третий местный симптом; они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу. После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.
Из общих жалоб характерны слабость, снижение работоспособности, снижение веса. Очень часто развиваются астено-ипохондрический, депрессивный синдромы, нередко канцерофобия.
Острая форма язвенного колита характеризуется бурным началом заболевания с максимально выраженными местными и общими симптомами. Стул частый иногда до 20 раз в сутки, скудный, кровянистый; боли в животе, лихорадка, признаки интоксикации и циркуляторных расстройств. Может наблюдаться синдром экссудативной энтеропатии с развитием гипопротеинемии и отеков. Течение заболевания осложняется массивным кровотечением, перфорацией толстой кишки. Прогноз при острой форме неблагоприятный, летальность высокая.
Наиболее часто встречается хроническая рецидивирующая форма язвенного колита. Для нее характерно чередование фаз обострения и ремиссии. Выделяют два варианта этой формы — внезапный, бурный, который очень похож на острую форму; и медленный постепенный, когда клиника обострения нарастает медленно, нет обычно выраженной интоксикации.
Хроническая непрерывная форма характеризуется тем, что симптомы заболевания и активность воспалительного процесса в кишечнике продолжаются непрерывно в течение многих лет.
Данные лабораторных и инструментальных методов
Решающим методом диагностики язвенного колита является ректороманоскопия или лучше сигмоскопияс помощью гибкого эндоскопа. Самым важным и практически постоянным признаком язвенного колита является легкая ранимость слизистой, появление контактных кровотечений при продвижении тубуса ректоскопа. Часто определяется гиперемия слизистой, отечность складок, подслизистые кровоизлияния, эрозии, язвы, псевдополипы. Диагностируются преимущественно эрозивно-геморрагический или язвенно-геморрагический синдромы. Обнаруживаемые при эндоскопии изменения нельзя считать специфичными только для язвенного колита, они отмечаются и при других формах кишечной патологии. Тем не менее, правильному распознаванию язвенного колита помогают такие признаки как контактные кровотечения, медленная регенерация эрозий и язв даже при активной терапии. При легких формах с мало выраженными макроскопическими изменениями целесообразно выполнить биопсию слизистой. Гистологически в биоптатах выявляются характерные признаки воспаления. Сигмоскопия менее обременительна для больных, чем колоноскопия и даже обычная ректороманоскопия, в то же время она позволяет осмотреть всю сигмовидную и часть нисходящей кишки. Колоноскопия проводится реже, особенно при тяжелых и среднетяжелых формах из-за опасности перфорации. Ее следует проводить при подозрении на малигнизацию в фазе затихающего обострения или ремиссии.
В обязательный комплекс исследований входит ирригоскопия, которая позволяет оценить протяженность поражения, помогает в дифференциальной диагностике язвенного колита с болезнью Крона, опухолями и дивертикулезом толстой кишки, ишемическим колитом.
При язвенном колите нашли применение некоторые современные неинвазивные методы исследования — ультразвуковое, термография. Применение УЗИ у больных язвенным колитом основано на том, что патологически измененная, утолщенная толстая кишка дает четкое ультразвуковое изображение округлой или овальной формы — «симптом пораженного полого органа». Данные УЗИ оказались полезными для динамического наблюдения за больными язвенным колитом, оценки эффективности проводимого лечения. Термография у больных язвенным колитом в период обострения позволяет регистрировать зоны гипертермии в проекции пораженных участков кишки, оценивая, таким образом, активность воспалительного процесса и протяженность поражения.
Осложнения
Различают местные (кишечные) и общие (системные) осложнения.
К местным осложнениям относят массивные кишечные кровотечения, токсическую дилятацию толстой кишки, перфорацию, перитонит, развитие полипоза и опухоли.
Общие системные осложнения. Их разделяют на три группы по патогенетическому принципу:
1) возникающие вследствие системной «гиперсенсибилизации» — поражения суставов, глаз, кожи, слизистой рта;
2) возникающие вследствие бактериемии и антигенемии в портальной системе — поражения печени и билиарного тракта;
3) возникающие вторично при длительных нарушениях в толстой кишке — анемии, электролитные расстройства.
Лечение — диета, сульфасалазин и его производные
В фазу обострения заболевания больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами необходимо госпитализировать, при легкой форме лечение может проводится амбулаторно.
Есть одно общее диетическое ограничение для всех форм язвенного колита в фазу обострения — исключение молочных продуктов из-за большого процента больных с повышенной чувствительностью к белкам молока. В стационаре больным обычно назначается диета типа 4 стола. Больным с тяжелыми формами в фазу выраженного обострения, при снижении массы тела на короткий период может назначаться парентеральное питание. Катетеризируется подключичная вена, вводятся белковые препараты, незаменимые аминокислоты, глюкоза, жировые эмульсии, витамины.
Этиотропной терапии язвенного колита нет. Основу медикаментозного лечения составляют мероприятия патогенетической терапии. Ведущее значение имеет коррекция иммунологических нарушений, главным образом на их конечном этапе — иммунного воспаления в слизистой толстой кишки, а также коррекция дисбактериоза и нарушений психологического статуса.
Основными препаратами для воздействия на иммунные расстройства являются сульфасалазин и примыкающая к нему группа лекарственных средств, и глюкокортикоиды.
Начинать лечение у больных легкими и среднетяжелыми формами заболевания целесообразно с препаратов типа сульфасалазина, поскольку, если больной их хорошо переносит, можно проводить длительную поддерживающую терапию без каких-либо осложнений. При тяжелых формах лучше сразу начинать энергичное лечение глюкокортикоидами, после улучшения состояния больного переходить на сульфасалазин.
Сульфасалазин — комбинированный препарат, включает в себя сульфаниламид сульфапиридин и салицилат — 5-аминосалициловую кислоту. Относится к сульфаниламидам короткого действия. Имеются отечественные аналоги сульфасалазина пролонгированного действия: салазопиридазин, в котором 5-аминосалициловая кислота сочетается с сульфапиридазином, и салазодиметоксин, где сульфаниламидом является сульфадиметоксин. Считалось, что в механизме действия препаратов этой группы 5-аминосалициловая кислота, освобождаясь в толстой кишке, накапливается в ее соединительной ткани и оказывает здесь противовоспалительное действие, ингибируя медиаторы воспаления (антицитокиновый эффект). Сульфаниламидный инградиент воздействует на условно-патогенную флору, способствуя, таким образом, нормализации кишечного биоценоза. При этом большая часть нередких побочных действий препаратов этой группы обусловлена сульфамидами. В этой связи были получены препараты чистой 5-аминосалициловой кислоты — месалазин, салофальк, клаверсил, которые сохраняют высокую эффективность, присущую сульфасалазину, и в то же время лишены его многих побочных действий. Начальные дозы сульфасалазина 4–8 г/сутки в зависимости от тяжести заболевания в 4 приема; салазопиридазаина и салазодиметоксина 2–4 г/сутки в 2 приема; месалазина (салофалька) 1,5–3 г/сутки в 4 приема. Разработаны лекарственные формы этих препаратов для местного применения в виде свечей, суспензий. Местное применение — клизмы, орошение слизистой — показано при легких формах и ограниченном поражении прямой кишки. После достижения эффекта подбирается поддерживающая доза для длительного лечения, которое может проводится при язвенном колите 3–6–12 месяцев. Побочные эффекты препаратов группы сульфасалазина: тошнота, рвота, аллергические реакции, гематологические осложнения (агранулоцитоз, панцитопения, метгемоглобинемия). В клинике лимитируют продолжение терапии аллергические реакции и гематологические нарушения, препарат приходится отменять и назначать 5-аминосалициловую кислоту. На начальных этапах лечения обязательным является исследование крови каждую 1–2 недели.
Лечение — глюкокортикоиды и иммунодепрессанты
Глюкокортикоиды являются препаратами выбора при язвенном колите; они назначаются в случае тяжелого течения, при недостаточной эффективности сульфасалазина или месалазина. Основные параметры их благоприятного действия: торможение созревания иммунокомпетентных лимфоцитов, блокада в очагах воспаления освобождения арахидоновой кислоты, предотвращение образования медиаторов воспаления, уменьшение проницаемости сосудов, влияние на тканевой фибринолиз. Различают при язвенном колите системное действие глюкокортикоидов при введении их парентерально и перорально; и местное — применение в виде лечебных клизм, в аэрозолях. Системное применение, особенно длительное, часто дает побочные эффекты, при местном применении их значительно меньше. Правда, местное применение возможно при преимущественно ограниченном поражении прямой и дистальных отделов сигмовидной кишки.
Чаще всего назначается преднизолон: начальные дозы при парентеральном введении 90–120 мг/сутки, пероральном 30–40 мг/сутки. При неэффективности дозу препарата можно увеличить, по достижении положительного эффекта постепенно снижать, подбирая поддерживающую дозу препарата для относительно длительного применения. Оптимально, если удается для длительной терапии перейти на сульфасалазин или его аналоги. Для местного применения предложены новые препараты глюкокортикоидов — будесонид, беклометазон, тиксокортол. В фазе затихающего обострения у больных эрозивно-язвенным проктитом хороший эффект оказывают лечебные клизмы с гормональными мазями — лоринден, фторокорт. Можно назначать лечебные клизмы с другими препаратами — метацилом, облепиховым маслом, лекарственными травами, но только после купирования острых проявлений болезни и уменьшения кровоточивости слиизистой.
С целью воздействия на иммунологические нарушения при неэффективности базисных средств рекомендуется назначение иммунодепрессантов — азатиоприна, 6-меркаптопурина, циклофосфана, метотрексата, циклоспорина А, однако сведения об их эффективности пока крайне противоречивы.
Лечение — симптоматическое
Для нормализации психологического статуса больных рекомендуются различные методы психотерапии. Медикаментозную коррекцию проводят в зависимости от преобладания тех или иных расстройств. У больных с выраженной тревогой эффективны транквилизаторы — элениум, седуксен, рудотель; при депрессии — небольшие дозы трициклических антидепрессантов — амитриптилин; канцерофобии — сочетание транквилизаторов и малых нейролептиков (френолон).
Другие методы лечения язвенного колита могут быть отнесены к симптоматическим (точнее синдромологическим) и назначаются по показаниям.
Тяжелые формы язвенного колита требуют применения трансфузионной терапии для снижения токсемии (гемодез), нормализации микроциркуляции (реополиглюкин), коррекции электролитных нарушений (хлорид калия). С целью элиминации токсинов и циркулирующих иммунных комплексов применяется гемосорбция и плазмацитаферез. Для поддерживающей терапии и пролонгирования ремиссии эффективной оказалась гипербарическая оксигенация.
Антибиотики при язвенном колите показаны лишь при развитии гнойных осложнений — микроабсцессов в кишке, распространенных гнойных налетов. Лучше назначать препараты широкого спектра действия короткими курсами. Определенное значение для коррекции дисбактериоза имеют бактериальные препараты, которые показаны в фазе стихающего обострения.
Диспансеризация. Больные язвенным колитом должны находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога (оптимальный вариант) или участкового терапевта. Основные цели диспансерного наблюдения — пролонгирование ремиссии, предупреждение обострений, своевременная диагностика осложнений, особенно малигнизации. Поэтому при благоприятном течении больной должен осматриваться не реже 1 раза в квартал, если он принимает поддерживающие дозы сульфасалазина или преднизолона — ежемесячно. Эндоскопическое исследование должно проводится не реже 1 раза в год, при ухудшении состояния, изменений клинического течения — чаще. Необходимо трудоустройство больного — освобождение от работы, связанной с командировками, ночными сменами, нерегулярным питанием, эмоциональными перегрузками. Санаторно-курортное лечение больным язвенным колитом не показано.
Автор: Хирург эндоскопист Костюк Игорь Петрович |
