|
Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5–7%. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).
ЭТИОЛОГИЯ
Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорахв поносах, а также, возможно, вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1–2 см, который располагается вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания: происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, она уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области внутреннего, а иногда и наружного ее края развиваются участки избыточной ткани — анальные бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливает возникновение незаживающей язвы.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), у 8–9%, в основном у женщин,- на передней стенке заднепроходного канала и исключительно редко (0,5%) встречаются трещины на его боковых стенках. Иногда (3–4%) отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации.
Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длиться по много часов, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.
Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов:
· боль во время или после дефекации,
· спазм сфинктера
· скудное кровотечение во время дефекации.
Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т.д. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Спазм сфинктера наблюдается почти у 60% больных.
ДИАГНОЗ
Исследование прямой кишки начинают с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала обычно и обнаруживают трещину. При глубокой «анальной воронке» и у тучных больных с развитым жировым слоем на ягодицах обнаружить трещину удается после длительного и постепенного разведения краев заднепроходного отверстия. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера. При лечении трещины в амбулаторных условиях во избежание излишней травматизации целесообразнее отложить эту процедуру до заживления трещины.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез, направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достигнуть примерно у 70% больных. Длительность заболевания не является решающим фактором при выборе лечебной тактики. Лечение может быть как хирургическим, так и амбулаторным.
Оперативное лечение анальных трещин предпринимают в случаях хронического их течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со «сторожевым» бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна.
При отсутствии спазма и наличии выраженных рубцовых изменений (которые не дают возможности заживлению консервативными методами) в краях трещины хорошие результаты дает инфракрасная коагуляция (под местной анестезией).
Существуют и другие методы лечения анальных трещин.
Выбор метода лечения осуществляется врачом после обследования и зависит от состояния больного и стадии заболевания.
Роль диеты в лечении анальных трещин
Немаловажным лечебным фактором является рационально построенная диета, преимущественно кисломолочно — растительного характера, с исключением острых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольных напитков (включая пиво). Очень хороший эффект в отношении регулирования деятельности кишечника дает отварная свекла в количестве 200- 300 г, пропущенная через мясорубку или мелко нарезанная и заправленная растительным маслом или сметаной. Кроме того, рекомендуется употребление в пищу чернослива, урюка, кураги и инжира, которые после промывания заливают кипятком и после набухания вводят в рацион по 10 шт. 2–3 раза в день. Подобная диета у большинства больных обеспечивает мягкий стул. Полезно для этих же целей применять вазелиновое масло по 1–2 столовые ложки 2–3 раза в день. Удовлетворительный эффект может дать направленный подсолнечным маслом винегрет, содержащий вареную свеклу (50%), капусту, морковь. Описанная диета особенно целесообразна после прекращения применения очистительных клизм и заживления трещины, а также после оперативного лечения, в качестве мероприятия для предупреждения травмы слизистой оболочки в месте бывшей ранее трещины.
Автор: хирург эндоскопист Костюк Игорь Петрович |
