|
Дивертикулы — это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. Дивертикулез означает наличие множественных дивертикулов.
Дивертикулы толстой кишки развиваются преимущественно у жителей экономически развитых стран, где заболеваемость доходит до 30% всей популяции. Главную роль в таком широком распространении этой болезни играет обеднение диеты грубой клетчаткой и растительными волокнами, что ведет к развитию запоров — важнейшего фактора риска дивертикулярной болезни. Второе обстоятельство — увеличение продолжительности жизни в развитых странах. Дивертикулез толстой кишки часто встречается у пожилых и старых людей. Чаще всего дивертикулы локализуются в сигмовидной и нисходящей кишке, значительно реже в правых отделах толстой кишки.
Самая распространенная теория возникновения дивертикулярной болезни — механическая или пульсионная. Можно назвать ряд факторов риска, которые обуславливают основные элементы патогенеза дивертикулеза — уменьшение в диете баластных веществ, запоры, ожирение, пожилой возраст, воспалительные процессы в толстой кишке. Все эти факторы приводят к повышению внутриполостного давления в толстой кишке вследствие дискинезий кишечника. В патогенезе дивертикулярной болезни значительная роль принадлежит слабости кишечной стенки. Тонус мускулатуры толстой кишки с возрастом постепенно снижается, круговой и продольный слои мышечной оболочки становятся тоньше, поддерживающая соединительная ткань менее организована, с признаками износа, эластин в ней фрагментирован.
Особенности клиники, диагностика
Выделяют три формы дивертикулярной болезни толстой кишки: бессимптомные дивертикулы (случайные находки при ирригоскопии или колоноскопии); неосложненная дивертикулярная болезнь, когда есть клинические проявления и дивертикулярная болезнь с осложнениями.
Характерных симптомов неосложненного дивертикулеза нет, у больных наблюдаются признаки, характерные для синдрома поражения толстой кишки — боли в животе без четкой локализации, нарушения стула, чаще всего запоры или неустойчивый стул (смена запоров и поносов), признаки кишечной диспепсии (урчание, вздутия).
Самым частым осложнением дивертикулеза является воспаление дивертикулов — дивертикулит. Способствуют этому нарушения эвакуации содержимого из дивертикулов, дисбактериоз кишечника. Нередко дивертикулит приобретает хроническое рецидивирующее течение со сменой фаз ремиссии и обострения, иногда в виде болевых абдоминальных кризов.
Признаками развившегося дивертикулита являются лихорадка, усиление болей в животе, поносы, появление в стуле слизи и крови, стойкий метеоризм, довольно выраженная болезненность при пальпации живота в проекции воспаленных дивертикулов обычно в левом фланке, иногда признаки поражения брюшины. Когда дивертикулярная болезнь манифестируется дивертикулитом, что бывает нередко, больные госпитализируются в хирургические отделения с подозрением на те или иные формы «острого» живота. Кишечное кровотечение — серьезное осложнение дивертикулярной болезни. Вероятность его возникновения возрастает с возрастом. Проявляется чаще всего среди полного благополучия в виде выделения в кале алой крови или сгустков; может остановится так же внезапно, как и началось. Развитие стриктуры кишки вследствие рецидивов дивертикулита, сдавливания воспалительным инфильтратом при перидивертикулите, спайками приводит к кишечной непроходимости. Перфорация дивертикула осложняется развитию разлитым перитонитом. Среди других осложнений дивертикулярной болезни описывают межкишечные абсцессы, свищи, пилефлебит, перекрут дивертикула.
Для дивертикулита характерны «воспалительные» изменения гемограмы — лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Копрологические изменения неспецифичны, закономерно, особенно при дивертикулите, выявляется дисбактериоз. Решающими методами диагностики дивертикулеза толстой кишки являются ирригоскопия и колоноскопия. При ирригоскопии дивертикулы обнаруживаются в виде выпячиваний кишечной стенки округлой формы с более или менее выраженной шейкой, которые четко выявляются по наружному или внутреннему контуру кишки, особенно хорошо они видны при двойном контрастировании. У больных с неосложненным дивертикулитом дивертикулы хорошо опорожняются. Задержка контраста — признак дивертикулита. Колоноскопия более информативна для распознавания дивертикулита. Обычные дивертикулы сами не видны, определяются их устья округлой или овальной формы с неизмененной слизистой вокруг. О наличии воспаления судят, если устья деформированы, слизистая вокруг них отечна, гиперемирована. Колоноскопия при кровотечении позволяет установить его уровень.
Лечение
Основная задача при выявлении неосложненного дивертикулеза толстой кишки — регулирование стула. Это позволяет в какой-то степени предупреждать образование новых дивертикулов и предотвращать осложнения, к примеру, дивертикулит. С этой целью назначается диета, богатая растительной клетчаткой. Если это оказывается недостаточным, рекомендуется прием пшеничных отрубей. Важным их свойством является способность абсорбировать жидкость в количестве, превышающем в 4 раза их собственную массу. Тем самым увеличивается объем каловых масс, что ведет к нормализации времени транзита по кишечнику, снижению внутриполостного давления. Назначение отрубей приводит у больных дивертикулезом к уменьшению болей, метеоризма, нормализации стула. Пшеничные отруби, сейчас они выпускаются пищевой промышленностью под разными названиями, например «Фибромед», перед употреблением обдают кипятком. Их можно применять в виде болтушки для приема внутрь, а также добавлять в компоты, кисели, супы, каши. Первые 2–3 дня отруби назначают по 1 чайной ложке 2 раза в день, далее каждые 2–3 дня доза увеличивается на 1 чайную ложку в день до появления нормального стула; затем количество отрубей медленно снижается до достижения дозы, гарантирующей нормальный ритм опорожнения кишечника (1 раз в день или в 2 дня). Отруби можно применять длительно. В первые дни лечения отрубями могут появиться или усилиться боли в животе, их купируют приемом баралгина или ношпы, боли ослабевают, а затем прекращаются.
При развитии дивертикулита необходимо назначение антибактериальных средств (антибиотиков широкого спектра, плохо всасывающихся сульфамидов, производных 8-оксихинолина) на 7–10 дней, спазмолитических препаратов (баралгин, спазмолгон, триган); после стихания острых явлений назначить курс лечения бактериальными препаратами — колибактерином, бифидобактерином, бификолом (по 3–5 доз 2 раза в день до еды). У больных с частыми рецидивами дивертикулита можно достичь хорошего эффекта, назначая препараты типа сульфасалазина — сульфасалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин. Хорошо сочетать их с полиферментными препаратами.
При других осложнениях дивертикулярной болезни или неэффективности консервативной терапии показаны различные виды хирургических вмешательств.
Автор: Хирург эндоскопист Костюк Игорь Петрович |
