|
Под этим названием объединяют несколько очень тягостных симптомов — боли непосредственно в области копчика (кокцигодиния), частые беспричинные боли в заднем проходе и в прямой кишке, особенно в покое, т.е. вне дефекации, и по ночам (анальная невралгия, прокталгия, ночная ректалгия). Боли в области крестца и копчика связаны чаще всего с травмой (удары ногой, езда по плохим дорогам), причем сама травма могла иметь место задолго, иногда за годы до возникновения болей, и это выясняется только при направленном опросе. В этих случаях при рентгенологическом исследовании крестцово-копчикового сочленения могут обнаруживаться следы старых надломов или другие костные изменения и тогда диагноз — посттравматическая кокцигодиния, подлежащая лечению у травматологов, лучше, совместно с травматологами. Попытки радикального излечения таких больных редко приводят к стойкому успеху. В остальных случаях болевые ощущения могут возникать неожиданно, без видимых причин, длиться разное время и также неожиданно исчезать. Характер болей разный — колющие, тупые, иррадиирующие в промежность, ягодицы и бедро и др. Если при явной определяемой травме в анамнезе еще можно иногда при рентгенографии крестца или копчика выявить костную патологию (spina bifida, отрыв верхушки копчика и др.), то в остальных случаях никаких изменений при рентгенографии, при пальцевом исследовании, при кишечной эндоскопии, при исследовании функции сфинктера прямой и сигмовидной кишки часто не определяется. Боли могут длиться годами, нарастать или снижаться, причем не удается связать их ни с постуральными причинами, ни с изменением климата (холод-тепло), ни с сопутствующими урологическими или гинекологическими заболеваниями, ни с остеохондрозом или спондилезом.
-
Анокопчиковый болевой синдром — полиэтиологическое заболевание, требующее всестороннего обследования для выявления возможной основной причины болей и упорного комплексного консервативного лечения, частоoс участием психиатра. Это типичный пример боли как основного синдрома. Лечение в большинстве случаев следует проводить в клиниках боли
Боли почти не поддаются лечению; эти пациенты — настоящие страдальцы, клиенты психиатров, гипнотерапевтов, экстрасенсов и знахарей. В некоторых случаях перианальная боль является признаком синдрома опущения промежности; боли усиливаются при потугах во время дефекации или при длительном стоянии, а в положении лежа они стихают. Однако, чаще всего речь идет о гетерогенном синдроме хронической идиопатической боли, и причины синдрома полностью не изучены. Определенную роль играют, вероятно, тонкие нарушения нервно-мышечного аппарата позадианального пространства и всего тазового дна. В других случаях боли возникают после операций на заднем проходе — после сверхрадикальной геморроидэктомии по Уайтхеду, после иссечения свищей в просвет кишки и других манипуляций, приводящих к рубцовым деформациям ануса. Недаром эту болезнь именуют как «не представляющую опасности, неприятную и неизлечимую» (A.Douthwaib. 1962). Под разными названиями — анусалгия, летучая прокталгия и другие — анокопчиковые боли часто возникают при долгом сидении в туалете, т.е. при запорах.
При ректальном пальцевом исследовании у таких больных часто можно ощутить рубцы в анальном канале, спазм мышц-леваторов в виде двух напряженных диагональных пучков, идущих к верхушке копчика. Очень важно провести бидигитальное исследование: в коленно-локтевом положении больному вводят указательный палец в прямую кишку, а большим пальцем ощупывают верхушку копчика, чтобы определить ее возможное баллотирование. Если этот признак положителен, то боли, вероятнее всего, связаны именно с нарушением целостности крестцово-копчикового сочленения. Если определяется spina bitida, то становится ясной хотя бы причина болей. Все это представляет интерес для дальнейшего изучения патогенеза синдрома, но пока практической пользы для разработки действенного лечения таких больных эти исследования не дают. Надо лечить саму боль. В развитых странах, в том числе и в России, сейчас организуются специальные клиники для лечения болей, независимо от известных или неизвестных их причин. Обезболивание проводится, по возможности, без опиатов; новокаиновые блокады, горячие аппликации, в том числе, конечно, пелоидотерапия; курортное лечение, бальнеотерапия, различные методы электролечения — все надо применять. Очень важно проводить именно комплексное лечение — метод Биофидбек, парасакральные и ретроректальные блокады со стероидными препаратами, электростимуляция. Начинать нвадо с Биофидбек, а затем присоединять электростимуляцию. Что касается гидрокортизоновых блокад, то их действие сравнительно кратковременное и, кроме того, больные их хуже переносят. Обращаем еще раз внимание на возможность и, часто, целесообразность лечения с применением плацебо, что свидетельствует о присоединении, а часто о постепенном превалировании у этих больных психоэмоциональных факторов. Что касается хирургии, то лишь при явном отрыве верхушки копчика можно рекомендовать ее резекцию или фиксацию к крестцу. В других случаях, даже при явном баллотировании копчика операция может не только не привести к успеху, но усугубить боль.
У некоторых таких больных предположительно боли являются следствием радикулопатии вследствие сдавления или фиброза крестцового нерва, т.к. у них проводилось успешное лучевое лечение клинически доказанного пояснично-крестцового радикулита. Если бы это было ведущей причиной описываемого болевого синдрома (а известная высокая частота выявлявшихся ранее у этих больных признаков радикулита подтверждала бы это), то причина большинства случаев была бы выяснена. Однако, транслюмбальная стимуляция на уровне поясничных позвонков никаких нарушений у страдающих перианальным болевым синдромом не выявила. Описываемый синдром, в основном, наблюдаемый у пожилых больных, приводит к депрессии, бессоннице, нарушениям половой потенции, часто к стойкой инвалидизации. Проблема требует дальнейшего изучения, а практически пока помочь больным трудно, но можно.
Автор: Хирург эндоскопист Костюк Игорь Петрович |
