|
Врожденный дивертикул — выпячивание стенки полого органа. Эта аномалия встречается во всех отделах желудочно-кишечного тракта.
Этиология и патогенез. В тонкой кишке дивертикулы выявляют редко (в 1% случаев), обычно они локализуются в тощей кишке и одновременно в других отделах кишечника. В подвздошной кишке иногда можно обнаружить Меккелев дивертикул, являющийся остатком не полностью редуциро¬ванного желточного стебля. В 20–50% случаев он содержит ткань слизистой оболочки желудка и в 7% — ткань поджелудочной железы. В толстой кишке дивертикулы встречаются у 5% лиц молодого возраста, у 30% лиц в возрасте от 40 до 60 лет и у 50% людей, достигших 80 лет. В 70% случаев дивертикулы локализуются в сигмовидном отделе ободочной кишки в виде множественных образований, редко достигающих 2–3 см в диаметре.
Частота дивертикулеза (наличие множественных дивертикулов) в пос¬ледние десятилетия значительно возросла в экономически развитых странах, жители которых мало употребляют в пищу грубой клетчатки.
Причиной дивертикулеза является значительное повышение внутрикишечного давления, действующего на измененную стенку кишки. В результате слизистая оболочка и подслизистая основа пролабируют через дефекты мышечной оболочки, образуя множественные выпячивания, так называемые ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы — врожденные образования, состоящие из трех слоев кишечной стенки, встречаются значительно реже. Внутрикишечное давление способны повышать желчные кислоты, стимулирующие моторику кишечника. Свойством понижать давление обладают пищевые волокна, содержащиеся в отрубях, растительной клетчатке.
Клиника. У большинства больных с дивертикулезом тощей кишки раз¬вивается синдром бактериального обсеменения, характеризующийся хро¬нической диареей, вздутием живота и другими нарушениями всасывания. Дивертикулы толстой кишки довольно часто не сопровождаются клиническими симптомами. Чаще наблюдаются запоры и боль в проекции толстой кишки.
Характерная симптоматика при дивертикулезе появляется в случае развития осложнений — воспаления, изъязвления, перфорации, кровотечения. Гнойные осложнения (воспаление дивертикула, абсцесс) сопровождаются болью, высокой температурой тела, симптомами раздражения брюшины, кишечной непроходимости. Воспалительный процесс Может привести к перфорации дивертикула и перитониту, а также к образованию наружных и внутренних свищей.
Меккелев дивертикул. Клинические проявления Меккелева дивертикула главным образом обусловлены различными осложнениями. Детей раннего возраста дивертикул может проявляться кишечными кровотечениями, перфорацией или непроходимостью кишечника. Кишечная проходимость может возникать в результате инвагинации, заворота или триангуляции. Меккелев дивертикул может быть причиной немотивированной анемии, вызываемой скрытыми кровотечениями из язвы дивертикула. Меккелев дивертикул более старшем возрасте может воспаляться, клиничекая картина в этом случае подобна острому аппендициту.
Диагноз. Дивертикулы обнаруживают во время рентгенологического ис-следования. Дивертикулез может явиться причиной ректального кровотечения. Диагностика в этих случаях сложна. Источник кровотечения устанавливают с помощью колонофиброскопии, выполнение которой в этих условиях значительно затруднено. Дивертикулез толстой кишки иногда сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью — триада Сейнта. Возможность такого сочетания важно учитывать в процессе диагностики этих заболеваний и их лечения.
Дифференциальный диагноз. Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при осложнениях дивертикулеза. Так, при дивертикулах тонкой кишки с нарушением всасывания следует исключить все заболевания, при которых развивается это осложнение. При осложнениях дивертикулов кровотечением или непроходимостью проводят дифференциальный диагноз с опухолями, воспалительными и врожденными заболеваниями кишечника.
Лечение. При неосложненных формах дивертикулеза лечение преимущественно диетическое: больному рекомендуется постоянный прием шеничных отрубей грубого помола (постепенно повышая дозу от 2–3 чайных ложек до 3–9 столовых ложек в день). Оптимальной считается доза, обеспечивающая регулярный стул не реже 1 раза в 2 дня. При необходимости дополнительно применяют мотилиум, церукал и панкреатические ферменты (креон и др.). В случае эпизодов диареи, метеоризма показаны бисептол, эрсефурил, интетрикс или другие антибактериальные препараты.
При осложнениях гнойного характера и признаках острого живота показана срочная операция — резекция пораженного участка кишки. В случае отсутствия симптомов раздражения брюшины, высокой лихорадки и сдвигом лейкоцитарной формулы, свойственных гнойным процессам, назначают парентеральную антибактериальную терапию до стихания воспалительных явлений в зоне дивертикула. Кровотечения при дивертикулезе обычно не бывают массивными и лечатся консервативными методами или эндоскопической коагуляцией. При длительных рецидивирующих кровотечениях, анемии показана резекция сраженной части кишки.
Прогноз. Прогноз при множественных дивертикулах тонкой кишки отягощается развитием тяжелого синдрома нарушенного всасывания. При распространенном поражении кишки прогноз неблагоприятный, так как возможности оперативного лечения ограничены
|
